Los usuarios que deben recibir un reembolso de dinero de las EPS en Colombia si cumplen estas condiciones

Las Entidades Promotoras de Salud (EPS) en Colombia sí están obligadas a devolver dinero a los usuarios que debieron asumir gastos médicos que, por ley, debían ser cubiertos por el sistema de salud, un derecho que existe desde hace varios años.

Así lo ratificaron tanto el Ministerio de Salud y la Superintendencia Nacional de Salud, confirmando además que los reintegros proceden únicamente en situaciones específicas, estipuladas en el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994.

Los casos en los que procede el reembolso

La normativa vigente establece que una EPS debe reembolsar el dinero al usuario cuando se presentan tres escenarios principales:

1. Atención de urgencias en una IPS sin contrato: Si un afiliado fue atendido de emergencia en una institución que no tiene convenio con su EPS y debió pagar la cuenta, la entidad está obligada a reintegrar ese valor. La urgencia debe estar claramente certificada.
2. Servicios previamente autorizados por la EPS: Cuando un procedimiento, consulta, examen o tratamiento ya había sido aprobado por la EPS, pero aun así el usuario tuvo que asumirlo de su bolsillo, procede la devolución total del gasto.
3. Negligencia o negativa injustificada de la EPS: Si la EPS no garantizó oportunamente el servicio, retrasó el acceso o lo negó sin fundamento, y esto obligó al usuario a buscar atención externa, la entidad debe hacer el reembolso correspondiente.

Para que el reembolso sea estudiado y aprobado, la EPS exige una serie de soportes que demuestren el gasto y la atención recibida. Es importante que tome papel y lápiz para que, a la hora de hacer el respectivo cobro, entregue:

• Factura original o factura electrónica, válida según la Resolución 2275 de 2023.
• Historia clínica correspondiente al servicio o procedimiento.
• Certificación médica que describa la atención brindada.
• Soportes adicionales en caso de tratarse de una urgencia (epicrisis, notas de ingreso, etc.).

MinSalud recomienda radicar la solicitud dentro de los 15 días siguientes al alta médica. Sin embargo, fallos de la Corte Constitucional han señalado que superar ese plazo no anula automáticamente el derecho, siempre que el usuario actúe de buena fe y conserve la documentación completa.

Si la entidad rechaza la solicitud sin justificación válida, el usuario puede acudir a la Superintendencia Nacional de Salud, que tiene la competencia para revisar el caso y ordenar el pago cuando sea necesario.

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